КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРФОРАЦИИ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТА С ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ ДИВЕРТИКУЛОМ (ЦЕНКЕРА)

Павленко В.В., Фролов П.А., Каменева Е.А., Лупивок А.И., Кокоулина Ю.А.

Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРФОРАЦИИ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТА С ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ ДИВЕРТИКУЛОМ (ЦЕНКЕРА)

В статье приводится клинический случай перфорации пищевода у пациентки с глоточно-пищеводным дивертикулом (Ценкера), который является редким и потенциально опасным для жизни состоянием. Уровень смертности при неоперативном лечении перфораций пищевода составляет 20-38%.

Ключевые слова: глоточно-пищеводный дивертикул; дивертикул Ценкера; перфорация пищевода; ЭГДС

Pavlenko V.V., Frolov P.A., Kameneva E.A., Lupivok A.I., Kokoulina U.A.

Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

A CLINICAL CASE OF ESOPHAGEAL PERFORATION IN A PATIENT WITH PHARYNGEAL-ESOPHAGEAL DIVERTICULUM (CENKER)

The article presents a clinical case of esophageal perforation in a patient with pharyngeal-esophageal diverticulum (Cenker), which is a rare and potentially life-threatening condition. The mortality rate for non-surgical treatment of esophageal perforations is 20-38%.

Key words: pharyngeal-esophageal diverticulum; Cenker's diverticulum; esophageal perforation; EGDS

Дивертикул Ценкера (глоточный дивертикул, глоточно-пищеводный дивертикул) – это патологическое мешкообразное выпячивание слизистой оболочки задней стенки гортаноглотки между нижним констриктором глотки и перстневидно-глоточной мышцей. Дивертикул Ценкера по патогенезу относится к пульсионным дивертикулам. Причиной образования глоточного дивертикула считается нескоординированная работа перстневидно-глоточной мышцы, выступающей в роли верхнего пищеводного сфинктера, и констрикторов глотки во время акта глотания, что приводит к повышению давления в гортаноглотке и образованию мешковидного выпячивания слизистой оболочки. Пролапс слизистой оболочки через мышечный слой происходит в зоне наименьшего сопротивления между косыми волокнами щитовидно-глоточной и горизонтальными волокнами перстневидно-глоточной мышцы в так называемом треугольнике Киллиана. Распространенность дивертикула Ценкера среди населения в целом составляет 1-11/100000. Обычно он встречается у людей старше 60-70 лет и редко встречается в возрасте до 40 лет [1]. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. К клиническим проявлениям относят дисфагию, регургитацию, аспирацию, кашель, халитоз, снижение массы тела, охриплость и удушье. Основными методами диагностики глоточно-пищеводного дивертикула являются рентгенография и рентгеноскопия пищевода с контрастированием. Эзофагогастродуоденоскопия не является рутинным методом диагностики при подозрении на дивертикул Ценкера из-за риска перфорации его стенки [2].
Эндоскопические процедуры являются наиболее частой причиной ятрогенных перфораций пищевода, а наиболее часто повреждаемым местом является область гортаноглотки. Подкожная эмфизема часто наблюдается при перфорации шейного отдела [3].
Несмотря на широкое применение в клинической практике эндоскопических исследований и эндоскопических вмешательств (бужирование и дилатация стриктур пищевода, дилатация кардии, стентирование пищевода), существует риск перфорации пищевода. При стандартном эндоскопическом исследовании составляет от 0,1% до 3% [3].
По данным литературы, отмечены единичные случаи ятрогенного повреждения пищевода при выполнении ЭГДС.
Перфорация пищевода является серьезной и потенциально опасной для жизни неотложной медицинской ситуацией. Учитывая этиологию и различные клинические проявления, диагностика и лечение начинаются, как правило, несвоевременно.
Выраженность клинических признаков перфорации зависит от уровня поражения, локализации повреждения, глубины и времени с момента перфорации.
Тяжесть перфорации обусловлена развитием гнойно-воспалительного процесса в клетчатке шеи и средостения (медиастинита). Высокая летальность при перфорации пищевода удерживается за счет особенностей анатомического строения заднего средостения, содержащего жизненно важные органы, а также рыхлой клетчатки, которая пронизана кровеносными, лимфатическими сосудами, нервными сплетениями. Постоянные изменения объема средостения, связанные с пульсацией сердца, перистальтикой пищевода, создают условия для распространения гнойной инфекции. В течение первых часов возникает отек, эмфизема околопищеводной клетчатки. Особенно обширная и резко выраженная эмфизема наблюдается при перфорации пищевода во время ЭГДС с инсуффляцией воздуха в его просвет. Распространение инфицированного воздуха из просвета пищевода в средостение, мягкие ткани шеи, лица, грудной стенки способствуют генерализации воспалительного процесса [3].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен клинический случай перфорации пищевода у пациента с пищеводно-глоточным дивертикулом (Ценкера), который является редким, нередко фатальным процессом, требующим своевременной диагностики и лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больная Н., 80 лет, поступила в приемное отделение ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» 19.09.2024 с жалобами на боль в области шеи и за грудиной, изменение голоса, одутловатость шеи, общую слабость, сухость во рту.
Из анамнеза: утром 19.09.2024 в поликлинике выполняла ЭГДС. Со слов пациентки, во время процедуры она отметила резкую боль, с иррадиацией в правую часть грудной клетки, выделение крови из ротовой полости. Исследование было прекращено в связи невозможностью прохождения аппарата через пищевод. Пациентку отправили домой. Важно отметить, что ранее пациентке был диагностирован глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера. В связи с ухудшением состояния вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была доставлена в приемное отделение ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского.
Объективный статус при поступлении. Общее состояние тяжелое, обусловлено основным заболеванием. В сознании, 15 баллов по шкале Глазго. Шея увеличена в размере. При пальпации – крепитация подкожно-жировой клетчатки. Голос осиплый. Аускультативно дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Тахипноэ нет.
Пациентка была обследована в условиях приемного отделения. По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки от 19.09.2024 – Эмфизема мягких тканей шеи и средостения, грудной клетки справа. Вероятна перфорация пищеварительной трубки на уровне С6-С6 позвонков. Двусторонний гидроторакс.
По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки от 20.09.2024 – в легких без видимых очагово-инфильтративных изменений, рентгенологические признаки умеренного расширения левых отделов сердца, возрастных изменений органов грудной клетки.
По данным рентгенологического исследования пищевода от 20.09.2024 – пищевод для контраста проходим. Отмечено поступление контрастного вещества в желудок. Параэзофагеально справа в верхней и средней трети отмечено наличие бесформенных следов контрастного вещества в средостении без четких контуров. Также отмечена полоска контрастного вещества парамедиастинально слева и следы контраста парамедиастинально справа. В мягких тканях шеи и средостении отмечено наличие воздуха. В плевральной полости с обеих сторон, больше справа, имеется свободная жидкость. Заключение: Рентген картина разрыва пищевода. Пневмомедиастинум. Двусторонний гидроторакс.
По данным УЗИ плевральных полостей – в левой плевральной полости толщина полоски свободной жидкости 5 мм. В правой плевральной полости толщина полоски свободной жидкости 25 мм. Заключение: Ультразвуковые признаки малого двухстороннего гидроторакса.
По общему анализу крови – Лейкоцитоз 11.00 × 109/л. Прокальцитонин 0.54 нг/мл. С-реактивный белок > 96 мг/л.
По результатам обследования пациентки был выставлен диагноз: Перфорация пищевода. Цервикальный медиастинит.
Тактика согласована с торакальным хирургом, выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству в объеме вскрытия и дренирования параэзофагеального пространства.
Ход операции. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поэтапно вскрыто параэзофагеальное пространство. При этом выделилось до 50 мл пенистой мутной жидкости. Взята на посев, аспирирована. При ревизии четко визуализировать дефект в пищеводе не удалось. При ревизии полость распространяется в сторону средостения. Выполнено дренирование параэзофагеального пространства и верхнего средостения двумя трубками и турундами с антисептиком. Установлен назогастральный зонд.
В ближайшем послеоперационном периоде состояние пациентки тяжелое, обусловленное интоксикационном синдромом. Показан перевод в реанимационно-анестезиологическое отделение.
Пациентка находилась в реанимационно-анестезиологическом отделении с 20.09.2024 г. по 26.09.2024 г. За время нахождения в реанимации пациентка перешла с ИВЛ в принудительном режиме на самостоятельное дыхание через естественные дыхательные пути. Состояние тяжелое. Проводилась интенсивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия по схеме сепсиса.
В динамике мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки от 23.09.2024 г. в сравнении с исследованием от 19.09.2024 г. – отмечен регресс воспаления в средостении, появился гидроторакс справа. Под контролем УЗИ выполнена пункция, эвакуировано 500 мл серозного выпота.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки от 24.09.2024 г. – Эмфизема мягких тканей шеи и средостения, грудной клетки справа. Двусторонний гидроторакс.
Была консультация по телефону с торакальным хирургом. Показаний для экстренной операции нет.
25.09.2024 г. пациентка была переведена в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.
На 8-е сутки после оперативного вмешательства пациентка предъявляет жалобы на болезненность в области стояния дренажей, слабость. АД 110/70 мм рт. ст. Температура 36,8°С. По страховым дренажам из параэзофагеального пространства гнойное отделяемое с примесью слюны, в динамике меньше. Дренажи промыты раствором водного хлоргексидина, рана гранулирует, глубиной 6 см слева направо, спереди назад, сверху вниз ширина 4,5 × 3 см.
На 14-е сутки пациентка предъявляет жалобы на дискомфорт в области стояния дренажей, умеренную слабость. По страховым дренажам из параэзофагеального пространства гнойное отделяемое с примесью слюны. Дренажи промыты раствором водного хлоргексидина, рана уменьшилась в размерах.
Была выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки. В сравнении с 23.09.2024 г., определяется положительная динамика: практически полное купирование воздуха в средостении, небольшое количество в правых отделах. Средостение структурно, скоплений жидкости в нем не выявлено. Уменьшение количества жидкости в правой плевральной полости до 50 мм. Прилежащие отделы правого легкого умеренно неравномерно компримированы, инфильтративные изменения в процессе разрешения. Практически полное купирование левостороннего гидроторакса (следы жидкости).
На 19-е сутки состояние пациентки стабильное. АД 120/80 мм рт. ст. Температура 36,3°С. По дренажам гнойное отделяемое 20 мл, санированы, взят посев. Рана прежних размеров. Назогастральный зонд самостоятельно удалила.
09.10.2024 г. было выполнено рентген исследование пищевода с водорастворимым контрастом. Отмечены следы контраста в полости гортани. Контраст свободно поступает в желудок.
Выполнено ЭГДС с целью установки назоинтестинального зонда. Пищевод свободно проходим. На расстояние 17-18 см от резцов по левой боковой стенке дивертикул диаметром 10 мм, глубиной 20 мм, в дне визуализируется перфоративное отверстие диаметром 2-3 мм (рис.). Слизистая пищевода бледно-розовая, ровная, блестящая. Кардия смыкается плотно. Зубчатая линия просматривается четко. Уровень пищеводного отверстия диафрагмы соответствует анатомическому. Желудок обычной формы и размеров, содержит небольшое количество желчи, аспирирована. Складки слизистой среднего калибра, эластичные. При ретрофлексии кардиальный жом плотно охватывает тубус эндоскопа. Слизистая желудка ровная, блестящая, бледно-розового цвета, истонченная. Привратник смыкается ритмично, свободно проходим. Луковица ДПК обычной формы, проходима. Слизистая кишки бледно-розовая. БДС не визуализируется. Желчь в кишку поступает. По рабочему каналу заведен кишечный одноканальный рентгенконтранстный полиэтиленовый зонд 7С, проксимальный конец выведен трансназально, фиксирован к коже пластырем.

Рисунок. Просвет пищевода с назоинтестинальным зондом, справа полость
Figure. Lumen of the esophagus with a nasointestinal probe, on the right is the cavity of the diverticulum

 

На 22-е сутки послеоперационного периода состояние стабильное. Пациентка предьявляет жалобы на дискомфорт в области установки дренажей. АД 140/80 мм рт. ст. Температура 36,3°С. Локально: в боковой проекции поверхности шеи слева рана вдоль кивательной мышцы прежних размеров, отделяемое 1 мл серозное, в динамике меньше. По общему анализу крови лейкоцитоз. (WBC) Лейкоциты 16.00 × 109/л.
На 26-е сутки послеоперационного периода состояние пациентки стабильное. Пациентка предъявляет жалобы на дискомфорт в области установки дренажей, слабость, АД 110/70 мм рт. ст. Температура 36,2°С. По дренажам 20 мл инфицированного отделяемого, в динамике больше.
По данным фистулографии от 15.10.2024 г. – Дренажная трубка установлена в средних отделах заднего средостения. Через дренажную трубку контраст поступает в пищевод и далее в желудок. На конце дренажа участок скопления контраста неправильной формы, размером примерно 22 × 27 мм.
На 34-е сутки послеоперационного периода состояние пациентки стабильное. Пациентка предъявляет жалобы на дискомфорт в области стояния дренажей. Выписка. Локальный статус: дренажи в пространстве средостения, фиксированы к коже, отделяемое инфицированное, следовое количество. Перифокального воспаления нет. Снижение лейкоцитоза. (WBC) Лейкоциты 8.93 × 109/л.
Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: Наблюдение у хирурга по месту жительства. Перевязки, промывать дренажи средостения 1-2 раза в сутки. Фистулография через 1 месяц. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки через 3 недели в динамике. Очная консультация торакального хирурга с результатами дообследования для определения дальнейшей тактики. Питание в назоинтестинальный зонд. В условиях дневного стационара – инфузионная терапия. Антибиотикотерапия: пефлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки на 14 дней.
За время нахождения в стационаре пациентка получила интенсивную антибиотикотерапию: Ванкомицин 1000 мг + Меропенем 1000 мг; дегидратационную терапию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует, что адекватное дренирование гнойного очага, выключение зоны повреждения из транзита пищи и воды, обеспечение энергетических потребностей организма, интенсивная антибиотико- и дезинтоксикационная терапия привели к регрессу воспалительного процесса в легких и средостении. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап. Госпитальный период составил 33 койко-дня.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Drobyazgin EA, Chikinev YuV, Anikina MS. Diagnostics and treatment of patients with tool esophageal perforation. Grekov's Bulletin of Surgery. 2016; 175(3): 64-67. Russian (Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С. Диагностика и лечение пациентов с инструментальной перфорацией пищевода //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 3. С. 64-67.) doi: 10.24884/0042-4625-2016-175-3-64-67
2.      Shapiro J. Zenker's Diverticulum. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002; 5(1): 81-84. doi: 10.1007/s11938-002-0010-5
3.      Abdominal surgery. National leadership: a short edition /ed. by II Zatevakhin, AI Kiriyenko, VA Kubyshkin. M.: GEOTAR-Media, 2016. 912 p. Russian (Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание /под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина.  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.)

Корреспонденцию адресовать:

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: pavlenkovv@list.ru

Сведения об авторах:

ПАВЛЕНКО Владимир Вячеславович
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: pavlenkovv@list.ru

ФРОЛОВ Павел Александрович
зав. эндоскопическим отделением № 1, ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: pafrolov@mail.ru

КАМЕНЕВА Евгения Александровна
доктор мед. наук, главный врач, ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru

ЛУПИВОК Арина Игоревна
клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: arina.lupivok.99@mail.ru

КОКОУЛИНА Юлия Андреевна
ассистент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: juliatinuviel1995@yandex.ru

Information about the author:

PAVLENKO Vladimir Vyacheslavovich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: pavlenkovv@list.ru

FROLOV Pavel Aleksandrovich
head of the endoscopy department N 1, M.A. Podgorbunsky, Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Kemerovo, Russia
E-mail: pafrolov@mail.ru

KAMENEVA Evgeniya Aleksandrovna
doctor of medical sciences, chief physician, M.A. Podgorbunsky Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Kemerovo, Russia
E-mail: kmr-kkbsmp@kuzdrav.ru

LUPIVOK Arina Igorevna
clinical resident of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: arina.lupivok.99@mail.ru

KOKOULINA Yulia Andreevna
assistant of the department of hospital surgery, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: juliatinuviel1995@yandex.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.