Отправить эту статью по почте 
Написать комментарий 
Воронкин Р.Г., Баранов В.А., Бадалян А.Э., Прокопьев Е.А., Яковлев А.Ю., Аникеев Л.К., Барашов А.Ю., Тарасенко И.А.
ГБУЗ Кемеровская городская клиническая больница № 11, г. Кемерово, Россия
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТКЕ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В
настоящее время постоянно происходит рост численности пожилых людей. По данным
Росстата, на 2024 г. и начало 2025 г. доля лиц нетрудоспособного
возраста составляла 28,2%. Переломы проксимального отдела бедра (ППОБ)
составляют около 35% всех повреждений скелета, оставаясь одной из актуальных
современных проблем, ввиду тяжелых, угрожающих жизни повреждений, имеющих
огромные социальные, медицинские и экономические последствия и увеличивающих
смертность в популяции в первые полгода после травмы до 40%.
Существует
множество методов хирургического лечения и разновидностей имплантов, однако
доля неудовлетворительных результатов остается высокой. К настоящему времени
нет единого мнения по поводу средств фиксации и показаний к остеосинтезу или
эндопротезированию, сроках проведения оперативного лечения и аспектов
реабилитации, хотя большинство авторов рекомендуют оперировать пациентов с ППОБ
без промедления, чтобы обеспечить раннюю мобилизацию и, тем самым, снизить
летальность. Решение данной проблемы остается одной из приоритетных задач
современной травматологии, а поиск новых методов визуальной диагностики травмы,
особенно у лиц пожилого возраста, когнитивных посттравматических нарушениях
головного мозга и дифференцированный подбор методики коррекции вертельного
перелома бедренной кости с учетом возраста пациента, представляется весьма
актуальным.
В статье
приведен клинический пример комплексной оценки когнитивных функций (Монреальская когнитивная шкала (MoCA)) и травматического синдрома жировой эмболии
(ТСЖЭ) с использованием неинвазивной методики билатерального транскраниального
допплеровского мониторирования потоков в средних мозговых артериях с
микроэмболодетекцией на ультразвуковом транскраниальном допплеровском
анализаторе, перед проведением хирургического интрамедуллярного блокируемого
остеосинтеза у пациента 100 лет с травмой правой бедренной кости.
Ключевые слова: травма проксимального отдела бедренной кости у пациента старческого возраста; комплексная оценка когнитивных нарушений и травматического синдрома жировой эмболии; скрининг когнитивных нарушений
Voronkin R.G., Baranov V.A., Badalyan A.E., Prokopyev E.A., Yakovlev A.Yu., Anikeev L.K., Barashov A.Yu., Tarasenko I.A.
Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo, Russia
A CLINICAL EXAMPLE OF PROVIDING SPECIALIZED MEDICAL CARE TO AN ELDERLY FEMALE PATIENT WITH A FRACTURE OF THE PROXIMAL FEMUR
At present, there is a continuous demographic increase in the number of
elderly people. According to Rosstat data for 2024 and the beginning of 2025,
the proportion of people of non-working age was 28.2%. Fractures of the
proximal femur (FPF) constitute about 35% of all skeletal injuries, remaining
one of the pressing contemporary problems due to severe, life-threatening
injuries that have enormous social, medical, and economic consequences and
increase mortality in the population, within the first six months after trauma,
to 40%.
There are many methods of surgical treatment and varieties of implants,
however, the proportion of unsatisfactory results remains high. To date, there
is no unanimous opinion regarding fixation devices and indications for
osteosynthesis or arthroplasty, the timing of surgical treatment, and aspects
of rehabilitation, although most authors recommend operating on patients with
FPF without delay to ensure early mobilization and thereby reduce mortality.
Solving this problem remains one of the priority tasks of modern traumatology,
and the search for new methods of visual diagnosis of trauma, especially in
elderly individuals, cognitive post-traumatic brain disorders, and a
differentiated selection of the correction method for trochanteric femur fracture,
considering the patient's age, appears to be very relevant.
The article presents a clinical example of a comprehensive assessment of
cognitive functions (Montreal Cognitive Assessment (MoCA)) and traumatic fat
embolism syndrome (FES) using a non-invasive method of bilateral transcranial
Doppler monitoring of flows in the middle cerebral arteries with microemboli
detection on an ultrasound transcranial Doppler analyzer, prior to performing
surgical intramedullary blocking osteosynthesis in a 100-year-old patient with
an injury to the right femur.
Key words: injury of the proximal femur in an elderly patient; comprehensive assessment of cognitive impairments and traumatic fat embolism syndrome; screening for cognitive impairments
Переломы проксимального отдела
бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее
переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные
переломы. С ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля пожилых
людей, в том числе и с хронической соматической патологией, повышающей частоту
случаев переломов, которые
подразделяются на низкоэнергетические и высокоэнергетические
повреждения.
Низкоэнергетические повреждения
возникают при незначительной травме (например, падение с высоты собственного
роста) на фоне снижения количества костной ткани и изменения ее качества при
остеопорозе, метастатических поражениях костной ткани и состояниях, которые
сопровождаются изменениями микроархитектоники трабекул и увеличением порозности
кортикальной кости, особенно в пожилом и старческом возрасте. Наиболее
типичными переломами вследствие остеопороза являются переломы проксимального
отдела бедренной кости [1]. С учетом прогнозируемого роста продолжительности
жизни, в России к 2035 году
ожидается рост случаев патологических ППОБК у мужчин на 36%, а среди женщин на
43%, причем с возрастом, особенно после 90 лет, риск получения ППОБК
возрастает на 24% [1].
ППОБК,
особенно в пожилом и старческом возрасте, имеют ряд неблагоприятных последствий,
приводящих к росту смертности в популяции [2-4]. Этот тип переломов является
маркером системного остеопороза и ключевым индикатором качества медицинской и
социальной помощи пожилому населению, создающего большие проблемы для систем
здравоохранения во всем мире [2,
3]. Решение
данной проблемы остается одной из приоритетных задач современной травматологии
ввиду того, что подобный тип переломов влияет на функцию конечности, приводит к
гиподинамическим осложнениям, усугубляет течение травматической болезни.
Лечение таких переломов играет огромную роль в оптимизации раннего
послеоперационного периода, быстрого хирургического выздоровления, именуемого
термином «fast-track recovery» [3, 5].
Правильный выбор хирургического пособия для такого особенного контингента
пациентов играет огромную роль в их ранней активизации, быстром
восстановительном лечении и социальной реабилитации.
Существуют различные классификации переломов
проксимального отдела бедренной кости, среди которых наиболее популярна
классификация Ассоциации остеосинтеза (АО). В соответствии с этой
классификацией [6], переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц
пожилого и старческого возраста – следствие низкоэнергетической травмы на фоне
остеопороза, причем у женщин данный тип перелома встречается намного чаще, чем
у мужчин, что связано с гормональными нарушениями на фоне возрастных изменений
[3, 6], относящихся, в том числе, к гериатрической практике.
Анализ
литературных данных показывает, что лечение такого непростого контингента
пациентов включает два направления: консервативное и оперативное [3], хотя в
современной травматологии консервативное лечение данных переломов (гипсовые,
кокситные повязки, скелетное вытяжение и т.д.) осталось в прошлом, и
используется только при наличии абсолютных противопоказаний к проведению
хирургических пособий, которые связаны с тяжелыми коморбидными состояниями.
Существует
несколько разновидностей хирургического лечения ППОБК: погружной остеосинтез,
эндопротезирование, чрескостный остеосинтез, остеотомии. Выбор вида
оперативного лечения зависит от характера перелома, сроков травмы, его типа,
сохранности, степени активности и возраста пациентов. В зависимости от типа
перелома, применяются различные методы хирургического лечения [3]. В основе
факторов развития операционного стресса стоят психоэмоциональное напряжение,
боль, повреждение тканей организма, рефлексы болевого характера, кровопотеря,
нарушение водно-электролитного баланса, иммобилизация и др. Поэтому при подготовке
к операции необходим мультидисциплинарный подход.
Жировая эмболия (fat embolis syndrome, ЖЭ) – окклюзия кровеносных сосудов жировыми
эмболами, недифференцированными липидными массами и комплексами, является
нередким осложнением травмы, особенно трубчатых костей в пожилом и старческом
возрасте [7].
В
лечении пациентов старческого возраста с переломом шейки бедра повсеместно
считается, что операция должна выполняться как можно быстрее, однако необходимо
соблюдать баланс между оптимизацией лечения и немедленной хирургией.
Пожилой и старческий возраст не
являются независимыми факторами риска развития осложнений после операции, но
пациент старческого возраста с переломом ППОБК, как правило, имеет ряд
сопутствующих соматических заболеваний, которые увеличивают хирургический риск
[8]. Кардиальные заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца и
гипертония, болезни легких, эндокринные патологии, включающие диабет,
неврологические состояния, заболевания мочеполового и желудочно-кишечного
тракта – все должно быть учтено при оценке исходов лечения. Это увеличивает
важность роли терапевта и анестезиолога в результатах успешного лечения этой
популяции пациентов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка
Ш., 100 лет, была доставлена в приемное отделение ГБУЗ КГКБ № 11 г. Кемерово
после падения в быту, получения травмы бедренной кости и оказания первой медицинской
помощи бригадой скорой медицинской помощи (транспортная иммобилизация и
обезболивание). В приемном покое пациентка сразу была осмотрена дежурным
врачом-травматологом, который верифицировал диагноз закрытого чрезвертельного
перелома правой бедренной кости со смещением отломков.
С учетом возраста и особенностей травмы,
для определения тактики дальнейшего ведения был использован
мультидисциплинарный подход с участием врачей травматолога-ортопеда,
анестезиолога-реаниматолога, терапевта, кардиолога, выполнен полный спектр
лабораторно-функциональных исследований, включающий в том числе скрининговую оценку когнитивных функций (Монреальская
когнитивная шкала (MoCA)), неинвазивное ультразвуковое допплеровское
исследование сосудов головного мозга, с целью исключения СТЖЭ и вен нижних
конечностей, а также другие методы современной лучевой диагностики
(рентгенография органов грудной клетки и таза с правым тазобедренным суставом в
2-х проекциях).
По
результатам проведенного обследования, показатели периферической крови
находились в пределах референсных значений (Hb – 115 г/л, Ht – 37,6%, Plt
268 × 109/л), а по данным лучевых методов диагностирован
чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Принимая
во внимание результаты обследования, в соответствии с клиническими
рекомендациями [9], пациентке было запланировано оперативное лечение в объеме
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза правой бедренной кости. С учетом
возраста пациентки и профилактики осложнений, на этапе подготовки к
хирургическому вмешательству она была осмотрена врачом анестезиологом,
расценившим состояние пациентки, как среднюю степень тяжести – шкала комы
Глазго 15 баллов; дыхание сохранялось спонтанное через естественные
дыхательные пути (сатурация SpO2 – 97 % на атмосферном
воздухе); гемодинамика имела тенденцию к гипертензии (уровень АД – 150/90 мм
рт. ст.) и тахикардии (Ps – 89 уд/мин.).
Для оценки
когнитивных нарушений использована шкала MoCA с рядом параметров, оцениваемых в
баллах (кратковременная память и вспоминание; пространственно-зрительные
способности; множественные аспекты исполнительных функций; внимание,
концентрация и рабочая память; языковые функции; абстрактное мышление;
ориентация во времени и пространстве), позволившая установить наличие легких
когнитивных нарушений (23 балла), которые с высокой долей вероятности были
связаны с возрастными, а не посттравматическими нарушениями.
Для
исключения синдрома травматической жировой эмболии («скрытой» микроэмболии в
сосудах головного мозга), перед операцией было выполнено билатеральное
транскраниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекцией в СМА на
транскраниальном допплеровском анализаторе «Ангиодин», импульсно-волновыми
датчиками с частотой 2 МГц, фиксированными на шлеме Спенсера, в течение 60 минут,
через височный акустический доступ с лоцированием СМА справа и слева на глубине
60 мм, которое не зарегистрировало наличие микроэмболических сигналов.
После
проведения предоперационной подготовки, пациентка была переведена в
операционный блок, где под спинальной анестезией ей был выполнен интрамедуллярный
блокируемый остеосинтез, с дальнейшим переводом в отделение травматологии.
Спустя сутки после оперативного лечения
ППОБК пациентка активизирована в пределах постели (активное присаживание,
выполнение элементов лечебной гимнастики), на вторые сутки – присаживалась в
постели без посторонней помощи, самостоятельно вставала при помощи
дополнительной опоры («ходунков») под контролем инструктора ЛФК, а через 72 часа
после операции начала самостоятельно вставать с помощью «ходунков» и
самостоятельно себя обслуживать.
На
четвертые сутки после хирургического лечения ППОБК, с учетом возраста
пациентки, с целью мониторинга когнитивного состояния и раннего выявления «скрытой» микроэмболии в сосудах головного
мозга, повторно проведена оценка когнитивных нарушений с использованием шкалы MoCA и билатеральное
транскраниальное допплеровское мониторирование. По результатам комплексной
оценки у пациентки сохранялись легкие когнитивные изменения, соответствующие ее
возрасту (28 баллов), а микроэмболические сигналы полностью отсутствовали.
Несмотря на старческий возраст пациентки (100 лет),
перенесенную травму и особенности выполненного хирургического вмешательства,
послеоперационный период протекал без осложнений, позволив спустя неделю
перевести пациентку на амбулаторный этап реабилитации, а через 30-40 дней
– восстановить ее качество жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, комплексный мультидисциплинарный подход к оказанию квалифицированной помощи пациентам старческого возраста с ППОБК, с использованием комбинированного скрининга когнитивных функций (Монреальская когнитивная шкала (MoCA)), своевременной диагностики СТЖЭ и применением современных малотравматичных фиксаторов (интрамедуллярный остеосинтез), позволяют предотвратить серьезные интра- и послеоперационные осложнения, стойкий болевой синдром, полностью восстановить функциональную способность травмированной конечности, сократить сроки пребывания пациента в стационаре и реабилитационный период, восстановив качество жизни.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных
конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Dedov II, Mel’nichenko GA, Belaya
ZE, Rozhinskaya LY. Osteoporosis: from a rare symptom of endocrine diseases to
the tacit epidemic of XX-XXI centuries. Problems
of Endocrinology. 2011; 57(1): 35-45. Russian (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Остеопороз – от редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии XX-XXI века. Проблемы эндокринологии. 2011. Т. 57. № 1. С. 35-45.) doi: 10.14341/probl201157135-45
2. Belov MV, Belova KYu. Сontemporary view of medical care of the elderly people
with proximal femur fractures. Russian Journal of Geriatric Medicine. 2021; 2(6): 176-185. Russian (Белов М.В.,
Белова К.Ю. Современный взгляд на оказание медицинской помощи при переломах
проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста //Российский
журнал гериатрической медицины. 2021. № 2(6). С. 176-185.) doi: 10.37586/2686-8636-2-2021-176-185
3. Lazarev AF, Solod EI, Antonov AA,
Vychuzhanin DV. Surgical treatment for chronic proximal femur fractures. Vrach. 2020; 31(12): 65-69. Russian (Лазарев А.Ф., Солод
Э.И., Антонов А.А., Вычужанин Д.В. Оперативное лечение застарелых переломов проксимального
отдела бедренной кости //Врач. 2020. Т. 31, № 12. С. 65-69.) doi:
10.29296/25877305-2020-12-13
4. Raskina TA, Averkieva YuV. Sociomedical
sequels and quality of life in patients of old age group with proximal femoral
fractures. Modern Rheumatology Journal. 2014; (3):
51-55. Russian (Раскина Т.А, Аверкиева Ю.В. Медико-социальные последствия и
качество жизни у больных старшей возрастной группы с
переломами проксимального отдела бедра //Современная ревматология. 2014. № 3. С. 51-55.) doi:
10.14412/2074-2711-2014-3-51-55
5. Chou R, Gordon D, de Leon-Casasola O, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical
Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of
Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and
Administrative Council. J Pain. 2016;
17(2): 131-157. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008
6. Ruedi T, Buckley R, Morgan C. AO –
Printsipy lecheniya perelomov. Vtoroe dopolnennoe i pererabotannoe izdanie.
Izd-vo Vassa-Media, 2013; T. 2: 468 s. Russian (Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Морган К.Г. АО – Принципы лечения переломов. Второе дополненное и переработанное издание.
Изд-во Васса-Медиа, 2013; Т. 2: 468 с.) ISBN
978-3-9814118-5-0, 978-3-13-117442-0
7. Baranov VA, Baranova NA,
Voronkin RG. Use of bilateral middle cerebral artery blood flow monitoring with
microemboli detection for early verification of fat embolism syndrome in
polytrauma. Young Scientist. 2025; 31(582): 19-21. Russian (Баранов В.А.,
Баранова Н.А., Воронкин Р.Г. Использование метода билатерального
мониторирования кровотока в среднемозговых артериях с микроэмболодетенцией с
целью ранней верификации синдрома жировой эмболии при политравмах //Молодой
ученый. 2025. № 31(582). С. 19-21)
8. Rodionova SS, Kolondaev AF, Solod EI.
Kombinirovannoe lechenie perelomov shejki bedrennoj kosti na fone osteoporoza. RMZh.
2004; 24: 1388-1391. Russian (Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Солод Э.И.
Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза //РМЖ.
2004. № 24: 1388-1391)
9. Norris R, Bhattacharjee D, Parker MJ.
Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for
trochanteric hip fractures: a systematic review of 13,568 patients. Injury.
2012; 43(6): 706-711. doi: 10.1016/j.injury.2011.10.027
Корреспонденцию адресовать:
ВОРОНКИН
Роман Геннадьевич
650014,
г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4А, ГБУЗ
КГКБ № 11
Тел:
8 (3842) 64-87-83 E-mail: romgenmp@yandex.ru
Сведения об авторах:
ВОРОНКИН
Роман Геннадьевич
канд. мед. наук, зав. отделением травматологии, ГБУЗ КГКБ № 11,
г. Кемерово, Россия
E-mail: romgenmp@yandex.ru
БАРАНОВ
Владимир Алексеевич
и.о. главного врача, ГБУЗ КГКБ №11, г. Кемерово, Россия
E-mail: a_r_1984@mail.ru
БАДАЛЯН
Айк Эдуардович
врач-травматолог-ортопед отделения травматологии, ГБУЗ КГКБ № 11,
г. Кемерово, Россия
E-mail: badalhayk@mail.ru
ПРОКОПЬЕВ
Евгений Александрович
врач-травматолог-ортопед отделения травматологии, ГБУЗ
КГКБ № 11, г. Кемерово, Россия
E-mail: neonrus08@rambler.ru
ЯКОВЛЕВ
Александр Юрьевич
врач-травматолог-ортопед отделения травматологии, ГБУЗ КГКБ
№ 11, г. Кемерово, Россия
E-mail: sachasprint@yandex.ru
АНИКЕЕВ
Леонид Константинович
врач-стажер отделения травматологии, ГБУЗ КГКБ № 11, г.
Кемерово, Россия
E-mail: leonid-anikeev1998@rambler.ru
БАРАШОВ
Алексей Юрьевич
врач-травматолог-ортопед отделения травматологии, ГБУЗ КГКБ № 11,
г. Кемерово, Россия
E-mail: abaraschov@rambler.ru
ТАРАСЕНКО
Иван Александрович
и.о. зав. отделением лучевой диагностики, ГБУЗ КГКБ № 11,
г. Кемерово, Россия
E-mail:
Dante25172012@gmail.com
Information about authors:
VORONKIN Roman Gennadievich
candidate of medical sciences, head of the
traumatology department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo,
Russia
E-mail: romgenmp@yandex.ru
BARANOV Vladimir Alekseevich
acting chief physician, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, Kemerovo, Russia
E-mail: a_r_1984@mail.ru
BADALYAN Aik Eduardovich
traumatologist-orthopedist of the traumatology
department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo, Russia
E-mail:
badalhayk@mail.ru
PROKOPYEV Evgeny Aleksandrovich
traumatologist-orthopedist of the
traumatology department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo,
Russia
E-mail: neonrus08@rambler.ru
YAKOVLEV Aleksandr Yuryevich
traumatologist-orthopedist of the
traumatology department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo,Russia
E-mail: sachasprint@yandex.ru
ANIKEYEV Leonid Konstantinovich
medical intern of the traumatology
department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo, Russia
E-mail:
leonid-anikeev1998@rambler.ru
BARASHOV Aleksey Yuryevich
traumatologist-orthopedist of the traumatology
department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo, Russia
E-mail:
abaraschov@rambler.ru
TARASENKO Ivan Aleksandrovich
acting head of the
radiation diagnostics department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11,
Kemerovo, Russia
E-mail: dante25172012@gmail.com
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
