ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Фетищева Л.Е., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г., Черных Н.С.

Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная (эктопическая) беременность остается одной из наиболее серьезных проблем в гинекологии, представляя прямую угрозу для жизни и репродуктивного здоровья женщины. Ее коварство заключается в сложности ранней диагностики, так как начальные симптомы часто имитируют маточную беременность или угрозу выкидыша. Клинический случай пациентки является наглядным примером диагностических трудностей, которые привели к запоздалой постановке диагноза и серьезным последствиям.

Ключевые слова: внематочная беременность; маточная беременность; ультразвуковое исследование; лапароскопия

Fetishcheva L.E., Elgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses V.G., Chernykh N.S.

Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

DIFFICULTIES IN DIAGNOSING ECTOPIC PREGNANCY

Ectopic pregnancy remains one of the most serious problems in gynecology, posing a direct threat to a woman's life and reproductive health. Its insidiousness lies in the difficulty of early diagnosis, since the initial symptoms often mimic a uterine pregnancy or the threat of miscarriage. The patient's clinical case is a clear example of diagnostic difficulties that led to delayed diagnosis and serious consequences.

Key words: ectopic pregnancy; intrauterine pregnancy; ultrasound examination; laparoscopy

Внематочная беременность – это не просто осложнение, а жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства [1-4]. Ее коварство заключается в том, что на самых ранних сроках ее симптомы легко спутать с признаками нормальной маточной беременности или даже с угрозой выкидыша [5-7]. Однако именно ранняя диагностика играет решающую роль в предотвращении разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения [8-11]. В этом материале мы детально разберем, по каким специфическим симптомам, данным УЗИ и результатам анализа на ХГЧ можно заподозрить патологию, почему так важно не игнорировать тревожные «звоночки», и какие современные методы диагностики позволяют со стопроцентной точностью определить локализацию эмбриона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен случай поздней диагностики внематочной трубной беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациентка 32 лет, с первой беременностью, была впервые осмотрена акушером-гинекологом. На момент обращения были классические признаки: задержка менструации и увеличение матки, соответствующее 5 неделям беременности. Диагноз маточной беременности был установлен клинически, и была назначена стандартная для сохранения беременности терапия (утрожестан, фолиевая кислота).
Через 10 дней женщина поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения. При влагалищном осмотре был повторно установлен диагноз «беременность 5 недель, угрожающий выкидыш». Однако данные УЗИ, проведенного в тот же день, вступили в противоречие с клинической картиной: данных за маточную беременность не было, а в позадиматочном пространстве была обнаружена свободная жидкость. Этот ключевой симптом является грозным признаком возможного внутрибрюшного кровотечения, характерного для прервавшейся внематочной беременности.
Несмотря на это, было принято решение о проведении выскабливания полости матки. Гистологическое исследование не обнаружило ворсин хориона, а указало лишь на «гравидарный эндометрий с признаками обратного развития». Это является вторым критическим сигналом, так как отсутствие элементов плодного яйца в соскобе при положительном тесте на беременность требует немедленного исключения внематочной беременности.
Только через неделю после выскабливания, при контрольном УЗИ был выставлен диагноз «внематочная беременность». Пациентка была экстренно прооперирована, и во время лапароскопии была обнаружена правосторонняя трубная беременность и кровь в брюшной полости. В последующем диагноз подтвержден гистологически.

ОБСУЖДЕНИЕ

На примере данного случая можно выделить несколько факторов, затрудняющих диагностику:
1.      Клиническая картина, схожая с маточной беременностью. Задержка менструации, увеличение матки, кровянистые выделения – все это характерно как для угрозы прерывания маточной беременности, так и для прогрессирующей или прерывающейся внематочной.
2.      Отсутствие настороженности в отношении внематочной беременности. На ранних сроках (5-6 недель) стандартный гинекологический осмотр часто не позволяет достоверно определить локализацию беременности. Необходим комплексный подход с обязательным использованием УЗИ и динамическим контролем уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ).
3.      Низкая информативность разового УЗИ. В данном случае УЗИ не выявило плодного яйца в матке, но и не обнаружило его четкой локализации в придатках. Это типичная ситуация для ранних сроков, когда эктопическое плодное яйцо еще не визуализируется. Наличие свободной жидкости должно было трактоваться как основной признак, указывающий на осложненную внематочную беременность.
4.      Недооценка данных гистологии. Отсутствие ворсин хориона в соскобе эндометрия – абсолютное показание к углубленному обследованию для поиска эктопической беременности. В данном случае этот сигнал был пропущен.
5.      Отсутствие динамического контроля уровня ХГЧ. В протоколе ведения пациентки не указано о проведении анализа на ХГЧ. При сомнительной картине на УЗИ именно серийное измерение ХГЧ (каждые 48 часов) является «золотым стандартом». При маточной беременности уровень гормона удваивается, тогда как при внематочной его рост замедлен, незначителен или наблюдается падение.

Представленный клинический случай демонстрирует классическую цепь диагностических ошибок, приведших к поздней диагностике разрыва трубы и операции. Для предотвращения подобных ситуаций необходимо:
1.      Повышение онконастороженности. Любая женщина репродуктивного возраста с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения должна рассматриваться как потенциальная пациентка с внематочной беременностью до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.
2.      Обязательное использование комбинированной диагностики. Клинический осмотр должен быть дополнен трансвагинальным УЗИ и определением уровня ХГЧ в динамике.
3.      Активная тактика при несоответствии данных. Если при положительном тесте на беременность в матке не визуализируется плодное яйцо, а уровень ХГЧ превышает так называемый «дискриминационный уровень» (обычно 1500-2000 МЕ/л), диагноз внематочной беременности становится высоковероятным.
4.      Внимательная интерпретация гистологии. Заключение гистологического исследования после выскабливания должно быть решающим аргументом в пользу продолжения диагностического поиска при подозрении на эктопическую беременность.

Своевременная и точная диагностика внематочной беременности позволяет не только сохранить жизнь женщине, но и, в ряде случаев, применять органосохраняющие методики лечения, что крайне важно для сохранения ее фертильности.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Chu RR, Liu DF, Wang M, Liu L. Ultrasonographic diagnosis of early unruptured tubal pregnancy in a community hospital. J Int Med Res. 2020; 48(5): 300060519894436. doi: 10.1177/0300060519894436
2.      Wang Z, Zhang C. Rupture of fetal membrane in ectopic tubal pregnancy: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2024; 103(38): e39713. doi: 10.1097/MD.0000000000039713
3.      Khan N, Farooq N, Khan M. Tubo-Ovarian ectopic pregnancy: A rare twin ectopic pregnancy. J Pak Med Assoc. 2024; 74(6): 1172-1174. doi: 10.47391/JPMA.9355
4.      Shah NJ, Pereira N, Romanski PA, Wright C, Kligman I, Rosenwaks Z. Tubal Ectopic Pregnancy with Undetectable Initial Serum β-Human Chorionic Gonadotropin Level. J Minim Invasive Gynecol. 2021; 28(1): 142-145. doi: 10.1016/j.jmig.2020.06.015
5.      Samha R, AlAwad Y, Wardeh AM, Ibrahem AM, Abo Moughdeb AK. A unilateral twin ectopic pregnancy in the fallopian tube: A rare case report. Int J Surg Case Rep. 2023; 111: 108833. doi: 10.1016/j.ijscr.2023.108833
6.      Nepal P, Ojili V, Lu SC, Nagar A. Utility of MRI in Management of a Rare Case of Unilateral Dichorionic-Diamniotic Twin Tubal Ectopic Pregnancy. Curr Probl Diagn Radiol. 2021; 50(4): 551-553. doi: 10.1067/j.cpradiol.2019.06.001
7.      Nyakura M, Mhlanga FG, Madziyire M, Matshalaga S. Spontaneous bilateral tubal ectopic pregnancy: a case report. Pan Afr Med J. 2021; 38: 395. doi: 10.11604/pamj.2021.38.395.28771
8.      Ghades S, Daadoucha A, Jemel H, Rouis N, Fatnassi MR. Spontaneous bilateral tubal ectopic pregnancy: a gynecological challenge. JBRA Assist Reprod. 2024; 28(2): 362-364. doi: 10.5935/1518-0557.20230058
9.      Jongjakapun A, Salang L, Aueaungkul A, Kleebkaow P. Chronic interstitial ectopic pregnancy presenting with a negative urine pregnancy test. BMJ Case Rep. 2024; 17(4): e259267. doi: 10.1136/bcr-2023-259267
10.    Tankeng CA, Ekei QM, Ngunyi YL, Yeika EV, Ajabmoh EN, Mokom AA. Successful management of an advanced interstitial ectopic pregnancy in a resource-limited setting: a case report. J Med Case Rep. 2024; 18(1): 168. doi: 10.1186/s13256-024-04437-y
11.    Traisrisilp K, Sethasathien S. Large unruptured tubal pregnancy mimicking abdominal pregnancy. BMJ Case Rep. 2023; 16(10): e256090. doi: 10.1136/bcr-2023-256090

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56     E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ФЕТИЩЕВА Лариса Егоровна
канд. мед. наук, зав. гинекологическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

ЧЕРНЫХ Наталья Степановна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: nastep@mail.ru

Information about the authors:

FETISHCHEVA Larisa Egorovna
candidate of medical sciences, head of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

CHERNYKH Natalya Stepanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of polyclinic pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: nastep@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.