ВТОРИЧНЫЙ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Елгина С.И., Манухина А.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г.

Кемеровский государственный медицинский университет, Клинический консультативно-диагностический центр им. И.А. Колпинского, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ВТОРИЧНЫЙ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Под местно-распространенным раком молочной железы (РМЖ) понимается РМЖ при наличии одного из следующих признаков: распространение опухоли на кожу молочной железы, распространение опухоли на подлежащую грудную стенку, метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, метастазы в ипсилатеральных подключичных лимфатических узлах; ипсилатеральные аксиллярные метастазы, спаянные между собой или фиксированные к другим структурам; большая опухоль в маленькой молочной железе. Под такое определение местно-распространенного РМЖ попадает рак IIIa стадии, IIIb стадии, IIIc стадии и, частично, IIb стадии по последней классификации TNM.
Ежегодно в мире выявляются 300000-350000 новых больных местно-распространенным РМЖ. Самый частый из признаков местно-распространенного рака молочной железы – отек кожи. Большинство пациенток с отечно-инфильтративной формой местно-распространенного РМЖ имеют пальпируемые подмышечные лимфатические узлы и уже на момент установления диагноза 30% – отдаленные метастазы. Трехлетняя общая выживаемость для женщин с IIIB стадией заболевания составляет 41,3%, при IV стадии – 12,5% (р = 0,006), что свидетельствует о необходимости ранней диагностики. Несмотря на мультимодальное лечение, прогноз данного заболевания остается неблагоприятным, а трехлетняя выживаемость не превышает 30-40%.
В представленной статье описан клинический случай отечно-инфильтративной формы вторичного местно-распространенного рака молочной железы.

Ключевые слова: местно-распространенный рак молочной железы; заболеваемость; смертность; лечение

Elgina S.I., Manukhina A.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses V.G.

Kemerovo State Medical University, Clinical Consultation and Diagnostic Center named after I.A. Kolpinsky, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

SECONDARY DISSEMINATED BREAST CANCER IN A REPRODUCTIVE-AGE WOMAN (CLINICAL CASE)

Locally advanced breast cancer (LBC) is defined as breast cancer with one of the following features: tumor spread to the skin of the breast, tumor spread to the underlying chest wall, metastases in the ipsilateral supraclavicular lymph nodes, metastases in the ipsilateral subclavian lymph nodes, ipsilateral axillary metastases that are adherent or fixed to other structures, or a large tumor in a small breast. This definition of locally advanced breast cancer includes stage IIIa, stage IIIb, stage IIIc, and partially stage IIb according to the latest TNM classification.
Every year, 300000-350000 new cases of locally advanced breast cancer are diagnosed worldwide. The most common symptom of locally advanced breast cancer is skin swelling. Most patients with edematous-infiltrative locally advanced breast cancer have palpable axillary lymph nodes, and 30% – distant metastases. Three-year overall survival for women with stage IIIB disease is 41.3%, with stage IV – 12.5% (p = 0.006), which indicates the need for early diagnosis. Despite multimodal treatment, the prognosis of this disease remains unfavorable, and three-year survival does not exceed 30-40%.
The presented article describes a clinical case of edematous-infiltrative form of secondary locally advanced breast cancer.

Key words: locally advanced breast cancer; incidence; mortality; treatment

Под местно-распространенным раком молочной железы (РМЖ) понимается РМЖ при наличии одного из следующих признаков: распространение опухоли на кожу молочной железы, на подлежащую грудную стенку, метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, метастазы в ипсилатеральных подключичных лимфатических узлах, ипсилатеральные аксиллярные метастазы, спаянные между собой или фиксированные к другим структурам, большая опухоль в маленькой молочной железе. Под такое определение местно-распространенного РМЖ попадает рак IIIa стадии, IIIb стадии, IIIc стадии и, частично, IIb стадии по последней классификации TNM [1, 2].
Ежегодно в мире выявляются 300000-350000 новых больныхместно-распространенным РМЖ. В России в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает 1-е место [3, 4].
Фиксация опухоли к грудной стенке, изъязвление опухоли, отек и краснота кожи молочной железы существенно отягощают прогноз болезни, что позволило отнести эти симптомы к признакам иноперабельности.
По данным о состоянии онкологической помощи населению России [5], самый частый из признаков местно-распространенного рака молочной железы – отек кожи. Наличие отека кожи у больных без системной терапии сопровождается 5-летней безрецидивной выживаемостью (БРВ), равной 23%, общей выживаемостью (ОВ), равной 30%; 10-летние БРВ и ОВ равны 0%. Судьбы больных, не получавших по разным причинам системную адъювантную терапию, свидетельствуют о том, что с появлением отека и/или гиперемии кожи молочной железы РМЖ становится системной болезнью на 100%, и его лечение невозможно без системной терапии.
Местно-распространенный РМЖ отличается от локализованного не только степенью распространенности опухоли; при этом варианте возрастает частота опухолей с неблагоприятным прогнозом и снижается частота относительно благоприятных прогностических факторов. Частота редких морфологических форм рака с относительно доброкачественным течением (слизистый, папиллярный, тубулярный и медуллярный) при раннем РМЖ (T1-2N0M0) составляет 11%, а при местно-распространенном РМЖ – 2%. Анеуплоидные опухоли при раннем РМЖ наблюдались в 62% случаев, а при местно-распространенном РМЖ – в 85%, причем доля анеуплоидных многоклоновых опухолей составила 4% и 17% соответственно [6-9].
При планировании лечения местно-распространенного РМЖ большее значение могут иметь не прогностические факторы, а факторы, предсказывающие эффект того или иного вида лечения, а именно профиль экспрессируемых генов. По ним определяется принадлежность опухоли к молекулярно-генетическому типу. Опухоли базального подтипа имеют самую высокую частоту полных морфологических регрессий – по 45%; опухоли люминального типа – 6%, опухоли, подобные нормальным клеткам, не имеют ни одного случая полных морфологических регрессий [10-13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Ш., 44 лет, обратилась на прием к онкологу-маммологу в ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр им. И.А. Колпинского».

РЕЗУЛЬТАТЫ

На момент осмотра жалобы на тяжесть, изменение размеров и формы левой молочной железы. Считает себя больной в течение полугода, когда заметила уплотнение в левой молочной железе.
Соматические заболевания отрицает. Наследственность отягощена, у отца – рак легких. Менструальная функция не нарушена. Имела в анамнезе пять беременностей, которые закончились оперативными родами в 2000, 2007, 2009, 2010, 2016 гг.
По УЗИ молочных желез – в левой молочной железе объемное образование 35 × 23 см, 36 × 31 см, инфильтрат? Маммография не проводилась.
Объективно – кожные покровы бледно-желтушного цвета, женщина анемичная. При осмотре и пальпации слева полный симптомокомплекс распространенного рака железы – грудь синюшно-багрового цвета, увеличенная, с истончением кожи, выбуханием опухоли в верхний наружный квадрант, внутрикожно множественные опухолевые сателлиты и вторичный отек в нижних отделах. Из соска отделяемого нет. Правая молочная железа без патологии, из соска обильное молозиво. Взят мазок на цитологию – слизь, жир. Аксиллярный лимфоузел уплотнен, подвижный. В связи с высоким риском кровотечения пункция левой молочной железы не проведена (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид пациентки с вторичным распространенным раком молочной железы
Figure 1. Appearance of a patient with secondary advanced breast cancer

 

Проведено УЗИ молочных желез: Правая молочная железа – кожа не утолщена, подкожно-жировая клетчатка без признаков отека и иных изменений. Зона соска и ареолы лоцируется достаточно. Структура молочной железы неоднородная, гиперэхогенная с умеренным количеством гиперэхогенных элементов линейного фиброза стромы и железистой ткани. Протоки 1-2 порядка до 1,52 мм, диффузно расширены, ветвятся. На 9 и 10 часах округлые, аваскулярные, гиперэхогенные очаги с четкими ровными контурами, размером 5-7 мм. Проведена ТПАБ – получена слизь. Заключение – правая молочная железа категория BIRADS 2. Левая молочная железа – кожа утолщенная, с множеством разнокалиберных, округлых, гипоэхогенных узлов – сателлитов. Подкожно-жировая клетчатка отечная, гиперэхогенная с межуточным скоплением жидкости. Структура молочной железы занята гипоэхогенной опухолевой массой, в верхненаружном квадранте в месте выбухания – мелкие очаги распада. Заключение – левая молочная железа категория BIRADS 5.
УЗИ лимфоузлов: слева аксиллярные лимфоузлы с признаками метастатических изменений, максимальные размеры лимфоузлов 25 × 18 мм с корой до 9 мм. Кроме того, слева в подключичной области не менее двух лимфоузлов округлых, гомогенных, аваскулярных 10 × 8мм и 5 × 4 мм. Слева одиночный лимфоузел, подозрительный на метастаз, размером около 2 см и корой до 7 мм. Проведена биопсия левых лимфоузлов, результат – рак, правых лимфоузлов – кровь, капля жира, гиперплазия ткани (рис. 2).

Рисунок 2. Сканограммы левой молочной железы
Figure 2. Scanograms of the left breast

 

Результат маммографии: Правая молочная железа категория BIRADS 4. Левая молочная железа категория BIRADS 5.
Клинический диагноз – Вторичный местно-распространенный рак молочной железы, отечно-инфильтративная форма (инфломаторный запущенный рак левой молочной железы с развитием сателлитов, метастазами в аксиллярные лимфоузлы). Лимфоаденопатия подключичной области. Умеренно выраженная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия правой молочной железы с фокусами малочисленных кальцинатов неясного потенциала.
Пациентка направлена в онкодиспансер. Однако до обращения в онкодиспансер у пациентки состоялся илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности, без флотации тромба. Пациентка находилась в отделении сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы. На фоне антикоагулянтной терапии отмечен распад и кровотечение из опухоли левой молочной железы, в отделении выполнена санитарная мастэктомия слева.
Осмотр онколога впервые состоялся через четыре месяца после диагностики онкопатологии в ККДЦ. Проведено обследование: анализ статуса мутаций генов: BRCA1, BRCA2, и дополнительно CHEK2, PALB2, который показал отсутствие мутации. ПГИ, заключение – инфильтрирующий метапластический рак молочной железы G2, 18 × 10 cм, с плоскоклеточной дифференцировкой, распадом, инвазией в кожу с изъязвлением, макрометастазом в единственный удаленный лимфатический узел (pT4bpN1а) LV1 HV1 Pn1. ИГХ, рецепторный статус – ER общий показатель 0, PR общий показатель 0, Экспрессия Her2Neu (3+), Ki 67 (clone MIB-1, Dako) экспрессия в 35% опухолевых клеток.
Повторно проведены УЗИ и маммография, пункция лимфоузлов подмышечной области, надключичной области справа, мягких тканей передней брюшной стенки. Цитограмма: злокачественное новообразование эпителиальной природы.
Установлен диагноз: Рак левой молочной железы С50.8 cT4bN2M0 IIIb. Распад, кровотечение из опухоли. Санитарная мастэктомия слева.
Рекомендовано проведение 6 курсов химиотерапии. В настоящее время пациентка получила первый курс химиотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уникальные клинические и морфологические особенности, вместе с неблагоприятным прогнозом, делают отечно-инфильтративную форму местно-распространенного рака молочной железы особой формой РМЖ, которая характеризуется тремя биологическими особенностями: быстрым ростом опухоли, высокой ангиоинвазивностью и ангиогенностью и, наконец, высоким метастатическим потенциалом, делающим ее наиболее летальной частью РМЖ.
Большинство пациенток с отечно-инфильтративной формой вторичного местно-распространенного РМЖ имеют пальпируемые подмышечные лимфатические узлы и уже на момент установления диагноза 30% – отдаленные метастазы. Трехлетняя общая выживаемость для женщин с IIIB стадией заболевания составляет 41,3%, при IV стадии – 12,5% (р = 0,006), что свидетельствует о необходимости ранней диагностики. Несмотря на мультимодальное лечение, прогноз данного заболевания остается неблагоприятным, а трехлетняя выживаемость не превышает 30-40%, тогда как при РМЖ она достигает 85%.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Dotan E, Walter LC, Browner IS, Clifton K, Cohen HJ, Extermann M, et al. NCCN Guidelines Insights: Older Adult Oncology, Version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2021; 19(9): 1006-1019. doi: 10.6004/jnccn.2021.0043
2.      Wang GL, Tsikouras P, Zuo HQ, Huang MQ, Peng L, Bothou A, et al. Radioactive seed localization and wire guided localization in breast cancer: A systematic review and meta-analysis. J BUON. 2019; 24(1): 48-60
3.      Fares J, Kanojia D, Rashidi A, Ahmed AU, Balyasnikova IV, Lesniak MS. Diagnostic Clinical Trials in Breast Cancer Brain Metastases: Barriers and Innovations. Clin Breast Cancer. 2019; 19(6): 383-391. doi: 10.1016/j.clbc.2019.05.018
4.      Cardoso F, Paluch-Shimon S, Senkus E, Curigliano G, Aapro MS, André F, et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol. 2020; 31(12): 1623-1649. doi: 10.1016/j.annonc.2020.09.010
5.      The stаte of oncologicаl cаre to the populаtion of Russiа in 2021. Ed. by АD Kаprin, VV Stаrinskiy, АO Shаkhzаdovа. M.: P. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia, 2022. 239 p. Russian (Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году /под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с.)
6.      Robson ME, Tung N, Conte P, Im SA, Senkus E, Xu B, et al. OlympiAD final overall survival and tolerability results: Olaparib versus chemotherapy treatment of physician's choice in patients with a germline BRCA mutation and HER2-negative metastatic breast cancer. Ann Oncol. 2019; 30(4): 558-566. doi: 10.1093/annonc/mdz012
7.      Jackisch C, Stroyakovskiy D, Pivot X, Ahn JS, Melichar B, Chen SC, et al. Subcutaneous vs intravenous trastuzumab for patients with ERBB2-positive early breast cancer: final analysis of the HannaH phase 3 randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2019; 5(5): e190339-e190339. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.0339
8.      du Rusquec P, Blonz C, Frenel JS, Campone M. Targeting the PI3K/Akt/mTOR pathway in estrogen-receptor positive HER2 negative advanced breast cancer. Ther Adv Med Oncol. 2020; 12: 1758835920940939. doi: 10.1177/1758835920940939
9.      Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, Aft R, Agnese D, Allison KH, et al. Breast Cancer, Version 3.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020; 18(4), 452-478. doi: 10.6004/jnccn.2020.0016.
10.    Lluch A, Barrios CH, Torrecillas L, Ruiz-Borrego M, Bines J, Segalla J, et al. Phase III trial of adjuvant capecitabine after standard neo-/adjuvant chemotherapy in patients with early triple-negative breast cancer (GEICAM/2003-11_CIBOMA/2004-01). J Clin Oncol. 2020; 38(3): 203-213. doi: 10.1200/JCO.20.00164
11.    Suleman K, Almalik O, Haque E, Mushtaq A, Badran A, Alsayed A, et al. Does the Timing of Surgery after Neoadjuvant Therapy in Breast Cancer Patients Affect the Outcome? Oncology. 2020; 98(3): 168-173. doi: 10.1159/000504964
12.    Slamon DJ, Neven P, Chia S., Fasching PA, De Laurentiis М, Im SA, et. al. Overall survival with ribociclib plus fulvestrant in advanced breast cancer. Ann Oncol. 2020; 382(6): 514-524. doi: 10.1016/j.annonc.2020.09.010
13.    Johnston S, Martin M, Di Leo A, Im SA, Awada A, Forrester T, et al. MONARCH 3 final PFS: a randomized study of abemaciclib as initial therapy for advanced breast cancer. NPJ Breast Cancer. 2019; 5(1): 5. doi: 10.1038/s41523-018-0097-z

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

МАНУХИНА Александра Игоревна
врач-рентгенолог, ГАУЗ ККДЦ им. И.А. Колпинского, г. Кемерово, Россия
E-mail: a4dok@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

Information about the authors:

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

MANUKHINA Alexandra Igorevna
radiologist, I.A. Kolpinsky Clinical Consultation and Diagnostic Center, Kemerovo, Russia
E-mail: A4dok@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.