ОСТРЫЙ МИЕЛОМНЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ У ПАЦИЕНТКИ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ

Рудаева Е.В., Елгина С.И., Фетищева Л.Е., Мозес К.Б., Мозес В.Г.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

ОСТРЫЙ МИЕЛОМНЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ У ПАЦИЕНТКИ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ

В статье приводится описание клинического случая фатального развития острого миеломного энтероколита у пациентки с впервые выявленным острым лейкозом. Острый миеломный энтероколит (ОМЭ), также известный как тифлит или нейтропенический энтероколит, является одним из наиболее грозных осложнений у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, в частности с острыми лейкозами. Это состояние характеризуется трансмуральным воспалением слизистой оболочки кишечника, преимущественно слепой кишки, на фоне выраженной нейтропении. Заболевание быстро прогрессирует до перфорации, перитонита и сепсиса, характеризуясь крайне высокой летальностью. Данный клинический случай наглядно иллюстрирует диагностические трудности и фатальное течение ОМЭ у молодой пациентки.

Ключевые слова: острый миеломный энтероколит; острый лейкоз

Rudaeva E.V., Elgina S.I., Fetishcheva L.E., Moses K.B., Moses V.G.

Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

ACUTE MYELOMAL ENTEROCOLITIS IN A PATIENT WITH FIRST-TIME DIAGNOSIS OF ACUTE LEUKEMIA

The article describes a clinical case of fatal acute myeloid enterocolitis in a patient with newly diagnosed acute leukemia. Acute myeloid enterocolitis (AME), also known as typhlitis or neutropenic enterocolitis, is one of the most severe complications in patients with hematological malignancies, particularly acute leukemias. This condition is characterized by transmural inflammation of the intestinal mucosa, primarily in the cecum, accompanied by severe neutropenia. The disease rapidly progresses to perforation, peritonitis, and sepsis, with extremely high mortality rates. This clinical case clearly illustrates the diagnostic difficulties and fatal course of OME in a young patient.

Key words: acute myelomatous enterocolitis; acute leukemia

Острый миеломный энтероколит (ОМЭ), также известный как тифлит или нейтропенический энтероколит, является одним из наиболее грозных осложнений у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, в частности с острыми лейкозами [1, 2]. Это состояние характеризуется трансмуральным воспалением слизистой оболочки кишечника, преимущественно слепой кишки, на фоне выраженной нейтропении. Заболевание быстро прогрессирует до перфорации, перитонита и сепсиса, характеризуясь крайне высокой летальностью [3-5]. Данный клинический случай наглядно иллюстрирует диагностические трудности и фатальное течение ОМЭ у молодой пациентки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен случай острого миеломного энтероколита у пациентки с впервые выявленным острым лейкозом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациентка А., 24 лет, первоначально обратилась в женскую консультацию с жалобами на субфебрильную температуру и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Гинекологический анамнез был без особенностей, последняя менструация началась 2 недели назад. При осмотре состояние было удовлетворительным, живот мягким и безболезненным. Было заподозрено острое воспаление матки, назначена противовоспалительная терапия, от госпитализации пациентка отказалась.
В течение последующих двух дней состояние прогрессивно ухудшалось: усилился болевой синдром, температура повысилась до 39°C, появились кровянистые выделения с резким запахом. В общем анализе крови были выявлены критически важные изменения: лейкопения (3,0 × 10⁹/л), анемия (гемоглобин 87 г/л) и ускоренная СОЭ (45 мм/ч). Несмотря на данные УЗИ органов малого таза, которые интерпретировались в пользу гинекологической патологии (миома матки, жидкость в малом тазу), картина крови требовала расширенного диагностического поиска.
В этот же день пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение с диагнозом «Острый аднексит, метроррагия». Однако при углубленном обследовании была выявлена панцитопения (лейкоциты 1,9 × 10⁹/л, эритроциты 2,92 × 10¹²/л, тромбоциты 92 × 10⁹/л) и, что стало ключевой находкой, 26% бластных клеток в периферической крови.
Консультация терапевта позволила выставить предварительный диагноз: Острый лимфобластный лейкоз.
Пациентка была переведена в гематологическое отделение. Несмотря на проводимую симптоматическую и антибактериальную терапию, состояние оставалось тяжелым. На фоне глубокой нейтропении (агранулоцитоза) и продолжающейся химиотерапии (которая не могла быть начата из-за задержки верификации варианта лейкоза), у пациентки появился жидкий стул, наросла боль в животе, который стал напряженным и болезненным. УЗИ подтвердило наличие свободной жидкости в брюшной полости. При диагностической лапароскопии, в связи с нестабильной гемодинамикой, была выполнена лапаротомия. Интраоперационно был установлен диагноз: Острый миеломный энтероколит, разлитой перитонит.
Несмотря на реанимационные мероприятия, пациентка скончалась в тот же день. Патологоанатомический диагноз совпал с клиническим. Основной причиной смерти явился острый Т-клеточный лейкоз, а непосредственным фатальным осложнением – острый миеломный энтероколит с перитонитом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностические ошибки и «маски» лейкоза. Данный случай демонстрирует, как острый лейкоз может дебютировать под «маской» другой патологии. Первоначальные симптомы (лихорадка, кровянистые выделения) были интерпретированы как гинекологическое воспаление. Лейкопения в первых анализах крови не получила должной оценки, что отсрочило постановку правильного диагноза на несколько критически важных дней.
Патогенез острого миеломного энтероколита. ОМЭ развивается вследствие нескольких факторов:
-        цитостатическое повреждение слизистой: лейкемические клетки инфильтрируют стенку кишечника, нарушая ее целостность;
-        нейтропения: отсутствие нейтрофилов делает стенку кишки беззащитной перед условно-патогенной микрофлорой;
-        ишемия: инфильтрация и отек нарушают кровоснабжение, приводя к некрозу.

Эти процессы приводят к трансмуральному некрозу, перфорации и развитию жизнеугрожающего перитонита.
Клиническая картина и диагностика ОМЭ. Триада симптомов, включающая боль в правой подвздошной области, лихорадку на фоне нейтропении и диарею, является классической для ОМЭ. В описанном случае появление жидкого стула на фоне напряжения мышц живота стало явным признаком катастрофы в брюшной полости. «Золотым стандартом» диагностики является КТ брюшной полости, однако в условиях нестабильной гемодинамики методом выбора становится диагностическая лапароскопия/лапаротомия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай является трагическим примером быстрого и фатального развития острого миеломного энтероколита у пациентки с впервые выявленным острым лейкозом. Он подчеркивает несколько критически важных моментов:
-        любая лихорадка и лейкопения у пациента требуют исключения гематологического заболевания;
-        ОМЭ – это неотложное хирургическое состояние в гематологии, требующее ранней диагностики и агрессивной терапии.

Задержка в верификации типа лейкоза и, как следствие, невозможность начала специфической химиотерапии, сыграли роковую роль в данном случае, создав условия для прогрессирования фатального осложнения. Для предотвращения подобных исходов необходима высокая онкологическая настороженность врачей первичного звена и тесное междисциплинарное взаимодействие гинекологов, терапевтов, гематологов и хирургов.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1.      Choi M, Jeon YK, Sun CH, Yun H-S, Hong J, Shin D-Y, et al. RTK-RAS pathway mutation is enriched in myeloid sarcoma. Blood Cancer J. 2018; 8(5): 43. doi: 10.1038/s41408-018-0083-6
2.      Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. The 2016 revision to the World Health Or- ganization classification of myeloid neo- plasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127(20): 2391-2405. doi: 10.1182/ blood-2016-03-643544
3.      Valiev TT, Kovrigina AM, Panferova TR, Ushakova TL, Serebryakova IN, Tupitsyn NN, et al. A Case report of myeloid sarcoma in a child. Clinical Oncohematology. 2017; 10(2): 218-226. Russian (Валиев Т.Т., Ковригина А.М., Панферова Т.Р., Ушакова Т.Л., Серебрякова И.Н., Тупицын Н.Н., и др. Клиническое наблюдение миелоидной саркомы у ребенка //Клиническая онкогематология. 2017. № 10(2). С. 218-226.) doi: 10.21320/2500-2139-2017-10-2-218-226
4.      Ignatyev SV, Lyanguzov AV, Dokshina IA, Yanchenko VA, Lagunova OR, Pozdeev NM. Analysing clinical cases of antibiotic-associated colitis in a patient with Hodgkin’s lymphoma. Medical Newsletter of Vyatka. 2018; 1(57): 67-70. Russian (Игнатьев С.В., Лянгузов А.В., Докшина И.А., Янченко В.А., Лагунова О.Р., Поздеев Н.М. Анализ клинического случая антибиотикассоциированного колита у пациентки с лимфомой Ходжкина //Вятский медицинский вестник 2018. № 1(57). С. 67-70)
5.      Hagen PA, Singh C, Hart M, Blaes AH. Differential diagnosis of isolated myeloid sarcoma: a case report and review of the literature. Hematol Rep. 2015; 7(2): 5709. doi: 10.4081/hr.2015.5709

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

ФЕТИЩЕВА Лариса Егоровна
канд. мед. наук, зав. гинекологическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

Information about the authors:

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

FETISHCHEVA Larisa Egorovna
candidate of medical sciences, head of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.